第四十七期基层检验网形态学培训

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病史简介：患者，女，68岁，因“全身酸软无力、纳差1月，加重2天”入院。查体：神清，贫血貌，皮肤黏膜苍白，舌红而光滑，肝脾淋巴结未扪及。实验室检查：血常规：RBC:0.91×/L,WBC:2.88×/L，HGB:38g/L,PLT:60×/L。

1、外周血涂片（瑞姬氏染色，10×倍），请指出箭头所指细胞名称：

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答案：巨红细胞

解析：箭头所指红细胞：胞体明显增大，直径12μm以上，中央淡染区消失。

2、外周血涂片（瑞姬氏染色，10×倍），请指出箭头所指细胞名称：

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答案：多分叶核中性粒细胞

解析：箭头所指中性分叶核粒细胞：胞体增大，核分叶多达8叶且各叶大小不一，核染色质较正常分叶核粒细胞松散细致

3、骨髓涂片（瑞姬氏染色，10×倍），请指出箭头所指细胞名称：

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答案：颗粒型巨核细胞（核分叶过多）

解析：箭头所指颗粒型巨核细胞核分叶过多，核染色质结构较正常成熟巨核细胞松散细致

4、骨髓涂片（瑞姬氏染色，10×倍），请指出箭头所指细胞名称：

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答案：巨早幼红细胞

解析：箭头所指细胞：胞体大、胞浆深蓝色、核大、核浆比大、核仁隐约可见、核染色质结构松散细致。

5、骨髓涂片（瑞姬氏染色，10×倍），请指出箭头所指细胞名称：

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答案：巨杆状核中性粒细胞

解析：箭头所指中性杆状核粒细胞：胞体大、胞核肿胀、核染色质疏松网状呈巨幼变

病例解析：

病史及诊疗经过：1.1病史及体征：患者，老年女性，因“全身酸软无力、纳差1月，加重2天”，于.07.02入院。查体：神清，贫血貌，皮肤黏膜苍白、无瘀点、瘀斑，无发热，无胸骨压痛，舌红而光滑，肝脾淋巴结未扪及。1.2实验室检查：血常规：RBC:0.91×/L,WBC:2.88×/L，HGB:38g/L,PLT:60×/L，MCV:.4fl,MCH:41.8pg，MCHCg/L；铁蛋白:ng/ml，维生素B12:37pmol/l，叶酸:4.01ng/ml。1.3骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒、红、巨三系增生良好伴巨幼变明显，细胞化学染色显示：铁染色示：外铁++，内铁62%；糖原染色示：幼红细胞阴性。1.4诊断：巨幼细胞贫血。1.5治疗及疗效：临床予叶酸片5mgpotid，维生素B.5mgimqd治疗后好转出院。于.08.01复查血常规：RBC:3.83×/L,WBC:8.37×/L，HGB:g/L,PLT:×/L,MCV:97.4fl,MCH:29.8pg,MCHCg/L。铁蛋白:85.1ng/ml，维生素B12:.86pmol/l，叶酸:7.48ng/ml。2、巨幼细胞性贫血概述：巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，胞核落后胞质，即巨幼变(megaloblasticchange)。体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到侵犯，常表现为食欲缺乏，反复发作的舌炎，有时也出现腹胀、腹泻及便秘症状。由于维生素B12缺乏可导致脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。3、巨幼细胞性贫血绝大多数是由于叶酸或维生素B12或者两者均缺乏所致。4、叶酸和维生素B12代谢特点：4.1维生素B12：4.1.1来源：维生素B12人体不能合成，仅由某些微生物合成，正常成人每日需维生素Bμg，主要来源于动物性食物。4.1.2吸收及代谢：食物中的维生素B12在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下，维生素B12被释放，并与胃粘膜细胞分泌的一种糖蛋白内因子（IF）结合。维生素B12-IF复合物在回肠被吸收。维生素B12的贮存量很少，约2~５mg在肝脏。主要从尿排出，部分从胆汁排出。4.2叶酸：4.2.1来源:人体不能合成，必须从食物中获得，肝、肾、绿叶蔬菜、土豆等含量丰富。成人每日需从食物中摄取叶酸μg.4.2.2吸收及代谢：食物中叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，首先在小肠内被分解为单谷氨酸盐后才能被吸收。叶酸在肠道吸收后甲基化为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12的作用下，去甲基转变为有活性的四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式存在。主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量排泄。5.叶酸和维生素B12缺乏的原因:5.1食物营养不足:长期素食,过度烹煮5.2吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰、内因子抗体存在5.3代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物、5.4需要增加：妊娠、哺乳期5.5利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响。6.巨幼细胞性贫血鉴别诊断：6.1与MDS-RA鉴别:骨髓可见巨幼样变及其他病态造血，叶酸、VitB12检测结果不低且治疗无效6.2与AML-M6鉴别:临床除贫血外常有发热、感染、出血、肝脾肿大，幼红细胞糖原染色呈强阳性，叶酸、VitB12检测结果不低且治疗无效

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