上海市名中医蒋健复杂干预手眼灵

医师手札

蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。

年3月16日，何某，女，18岁，随其母前来蒋师处就诊，母称其女舌苔腻而分布不均，求调理。观其舌象，见舌色淡红，舌苔白腻而斑驳不均、呈不规则剥脱状。女儿诉少年时即有此舌象，苔花剥时轻时重，但一般并无明显不适。此为“地图舌”，多为游走性舌炎所致。蒋师遂问有何其他不适？患者诉：脸颊皮肤容易过敏。观面部皮肤红赤并散布红色小丘疹样痤疮，伴瘙痒感，遇热更甚并显浮肿。此外，患者平素手足冷，大便质稀，月经来潮第一天伴少腹疼痛，经量正常。脉细偏数。

处方：生地黄30克，牡丹皮12克，赤芍12克，水牛角（先煎）50克，女贞子12克，旱莲草20克，炮姜炭15克，五灵脂12克，炙乳香12克，炙没药12克，茯苓12克，苍术12克，藿香12克，佩兰12克，厚朴12克，薏苡仁30克，白蔻仁6克，通草10克，滑石12克，7剂。

二诊（3月23日）：服药一周，依旧手足冷、便质稀，但面部红赤、丘疹样痤疮及其瘙痒均有所减轻，白腻苔花剥程度亦较前明显减轻。月经将至。

处方：藿香9克，佩兰9克，厚朴12克，薏苡仁30克，白蔻仁6克，通草9克，茯苓15克，苍术12克，白术12克，旱莲草12克，五灵脂12克，肉桂9克，炮姜炭12克，炙乳香12克，炙没药12克，延胡索20克，7剂。

三诊（3月30日）：27日月经来潮，无痛经发生，今为月经第四天。面部皮肤红赤、丘疹进一步减轻、无瘙痒，大便已然成形，手足冷略有改善。脉细弦，舌淡红，苔薄白腻分布呈现均匀，地图舌已基本消除，实属意外收获。

处方：生地黄50克，牡丹皮12克，赤芍12克，水牛角（先煎）50克，旱莲草30克，苍术12克，白术12克，薏苡仁30克，厚朴12克，藿香9克，佩兰9克，通草10克，白鲜皮15克，地肤子15克，7剂。

四诊（4月9日）：诸症均除。地图舌消失，苔薄白分布均匀；大便正常，手足不冷；面部皮肤不红、丘疹样痤疮及瘙痒感不再。因今年新冠肺炎疫情流行常需戴口罩，只有在长时间戴口罩时面部有些许瘙痒感。仍以前法善后以资巩固。

按纵观本案证治动态过程：①面部红色丘疹痤疮伴瘙痒，遇热更甚，提示血分有热，故用犀角地黄汤合二至丸滋阴凉血散瘀；②舌苔白腻斑驳，面部痤疮色红、遇热而显浮肿，提示湿热内蕴，故用三仁汤合藿朴夏苓汤宣畅气机清热化湿；③平素手足冷，大便质稀，提示阳虚不足，故先后用炮姜炭、肉桂温阳散寒，有助于复阳以止泻止痛；④痛经提示为寒凝血瘀，故在温阳散寒基础上加五灵脂、炙乳香、炙没药、延胡索活血祛瘀止痛；⑤面赤红疹瘙痒遇热浮肿，还提示或为过敏状态，故后来加用白鲜皮、地肤子清热燥湿、祛风解毒而抗过敏。前三诊处方药物所体现的治疗方法十分复杂，既有养阴又有温阳，既有凉血又有活血，既有止泻又有止痛，既有清热又有解毒，既有祛风又有化湿。看似庞杂无序，其实各方兼顾，颇有深意。蒋师治疗本案融多种治法方药于一炉，恰似一道东北菜大杂烩或乱炖。

本案治疗属于典型的复杂干预。其中不少配伍具有相辅相成的作用，例如：①养阴合清热有助于凉血；②散寒合化瘀有助于止痛；③温阳合化湿有助于健脾止泻；④燥湿合祛风有助于止痒消肿；⑤“治风先治血，血行风自灭”，凉血活血也有助于祛风止痒。但也有一些配伍甚为掣肘棘手，例如：清热与散寒、凉血与活血、养阴与化湿。清热凉血不利于温阳散寒，反之亦然，成一对矛盾；血得寒则易凝泣、得热则易妄行，又成一对矛盾；养阴则易助湿、燥湿则易伤阴，又成一对矛盾。

细细品之，蒋师前后用药章法严谨。首先，根据地图舌白腻苔，将化湿方药始终贯彻治疗全过程；首诊用犀角地黄汤，待二诊月经将至时，撤之而加重散寒温阳、祛瘀止痛药以防治痛经；待三诊月经过后，再度重用犀角地黄汤，更加祛风化湿药。似此前后错开的药物运用方法，又赖配伍药物相互之间的牵制与制约，有助于解决以上诸种矛盾。在治疗过程中，前有伏笔，中有撤退，后有折返，追加有度，剂量增减，进退自如，结果诸症均消。

（整理：张涛,上海中医院副主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员，蒋健上海市名老中医工作室、岐黄学者工作室师承学员）

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