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先做题，后对答案

1.缺铁性贫血不可见的是：A.总铁结合力增加B.血清铁降低C.血清铁蛋白降低D.转铁饱和度降低E.游离原卟啉减少2.治疗急性髓细胞白血病普遍采用的标准化疗方案是：A.VPB.DAC.CHOPD.COPPE.MP3.下列凝血因子中，不属于维生素K依赖性的是：A.VIIB.XC.VIIID.IXE.II4.男，38岁。1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm。实验室检查：血红蛋白g/L，白细胞×/L，血小板×/L;白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低。首选治疗为：A.羟基脲口服B.三代头孢口服C.脾切除D.DA方案E.保肝治疗5.女，20岁。头晕、乏力1年。实验室检査：Hb70g/L，RBC3.0×/L，WBC4.1×/L，Plt×/L，血清蛋白4μg/L。最可能的诊断是：A.慢性病性贫血B.巨幼细胞贫血C.缺铁性贫血D.地中海贫血E.骨髓增生异常综合征6.女，25岁。头晕、乏力2个月。既往体健，近1年来月经量明显增多。实验室检査：Hb95g/L，RBC3.5×/L，红细胞大小不等，中心淡染区扩大，WBC4.5×/L，plt×/L，粪隐血(-)。最根本的治疗措施是：A.治疗妇科疾病B.给予雄性激素C.给予铁剂D.给予糖皮质激素E.给予维生素B12及叶酸7.女，31岁。发热伴乏力牙龈出血1周，化验血RT：Hbg/L，白细胞：2.1×/L，骨髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，可见Auer小体，MPO染色(+)，PSA染色(-)，NSE染色(+)，且不被氟化钠抑制，流式细胞术免疫表型：CD34(+)，CD33(+)，最可能诊断为：A.AML-M5B.AML-M6C.AML-M4D.AML-M2E.AML-M38.女，35岁。血常规检查发现三系细胞减少1月余，发热3天。查体：T38.5℃，肝脾肋下未触及。骨髓细胞学检查：增生极度低下，可见较多脂肪滴。首先考虑的诊断是：A.淋巴瘤B.骨髓增生异常综合征C.急性白血病D.阵发性睡眠性血红蛋白尿E.再生障碍性贫血9.男，25岁，高热1周，头疼，呕吐，血常规Hb87g/L，WBC33.5×/L，Plt30×/L，骨髄细胞学检查见分类不明的原始、幼稚细胞占0.82，为鉴别该细胞的来源，目前最准确的检查技术是：A.细胞非特异性酯酶染色B.细胞糖原染色C.流式细胞术检查D.染色体检查E.细胞髓过氧化物酶染色10.女，72岁，乏力。面色苍白1年。40年前行胃大部切除术。查体：T36.5℃，P90次/分，R16次/分，BP/80mmHg，皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹部见一长约7cm陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。实验室检查：Hb70g/L，粪隐血(-)。胃镜：吻合口炎症。与病人贫血有关的因素不包括：A.胃蛋白酶缺乏B.铁缺乏C.胃酸缺乏D.叶酸缺乏E.维生素B12缺乏11.女，25岁，妊娠35周。头晕、乏力、心悸2个月。既往体健。血常规：HB80g/L，MCVfl，MCH35pg，MCHC33%，网织红细胞0.02。为明确诊断，首先应进行的检查是：A.尿Rous试验B.粪隐血试验C.血清铁、铁蛋白测定D.Coombs试验E.血清叶酸、维生素B12测定12.男，71岁。乏力伴食欲不振半年。查体：贫血貌，心肺腹部未见异常。化验血常规：WBC3.0×/L，Hb88g/L，Plt75×/L，MCVfl，MCH34pg，ret0.04。该患者最可能的诊断是：A.缺血性贫血B.慢性病性贫血C.脾功能亢进D.巨幼细胞贫血E.再生障碍性贫血13.女，58岁。纳差、上腹部不适3年。胃镜检查示：胃黏膜变薄，皱襞稀疏。血红蛋白86g/L，MCVfl。该患者应主要补充的维生素是：A.维生素CB.维生素AC.维生素ED.维生素KE.维生素B.男，23岁。头晕、乏力1个月，加重伴鼻出血3天。查体：贫血貌，全身皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺及腹部未见异常。实验室检查：Hb75g/L，WBC1.2×/L，Plt15×/L，网织红细胞0.。该患者可能的免疫异常是：A.CD4+T细胞比例降低B.CD8+T细胞比例增髙C.TNF水平降低D.补体降低E.γδTCR+T细胞比例降低15.男，45岁，便血、面色苍白3个月。血常规：Hb60g/L，MCV72fl，MCHC27%，WBC8.0×/L，Plt×/L，网织红细胞0.。最可能出现的特有临床表现是：A.皮肤瘀斑B.匙状甲C.酱油色尿D.巩膜黄染E.肝、脾肿大16.孕妇，30岁，主诉乏力，易倦，检查血红蛋白低于正常，则应该补充的物质是：A.蔬菜，水果B.豆浆，牛奶C.淀粉类主食D.含钙多的物质E.猪肝，肉类17.女，31岁，2年前因胃出血行胃大部切除术，近1年半来头晕，乏力，面色逐渐苍白，平时月经量稍多，检查：Hb76g/L，RBC3.1×/L，WBC5.3×/L，网织红细胞0.，在进行体格检查时，不可能出现的体征是：A.皮肤干燥，毛发干燥易脱落B.行走不稳，深感觉减退C.口腔炎，舌乳头萎缩D.指甲变脆，变平或匙状甲E.心尖部收缩期吹风样杂音18.女，18岁。发热、鼻出血3天。查体：全身浅表淋巴结肿大，最大者2.5cm×2cm大小，胸骨压痛(+)，脾肋下均可触及边缘。骨髄细胞学检查：骨髓原始细胞占0.65，过氧化物酶(-)，非特异酯酶染色(-)。最可能的诊断是：A.急性早幼粒细胞白血病B.急性粒-单核细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病E.急性红白血病19.女，24岁，头晕、乏力伴月经量增多1年，既往体健，查体：下肢皮肤瘀点，肝脾肋下未触及。血常规：Hb60g/L，WBC2.8×/L，Plt38×/L，网织红细胞0.，胸骨骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，未见巨核细胞。最可能的诊断是：A.特发性血小板减少性紫癜B.再生障碍性贫血C.阵发性睡眠性血红蛋白尿D.慢性失血性贫血E.骨髓增生异常综合征20.男，38岁。因胃癌行胃大部分切除术。术前查Hb/g，术中失血约1ml，已输入平衡盐溶液0ml，术后第1天感胸闷、气促，查体：37.8℃，BP/60mmHg，实验室检查：Hb80g/L。最好应给患者输注：A.悬浮红细胞B.浓缩血小板C.全血D.普通冰冻血浆E.新鲜冰冻血浆

答案

1.E。解析：缺铁性贫血的实验室检查有：贮存铁(铁蛋白、含铁血黄素)减低、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力和未结合的转铁蛋白增高等。缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉升高，表示血红素合成障碍。2.B。解析：治疗急性髓细胞白血病普遍采用的标准化疗方案是DA方案(B对)。VP方案(A错)是急性淋巴细胞白血病的基础用药CHOP(C错)方案是侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案;COPP(D错)是为霍奇金淋巴瘤的化疗方案，现已被ABVD方案取代为首选方案;MP(E错)为多发性骨髓瘤的化疗方案。3.C。解析：属于维生素K依赖性的凝血因子有FⅡ(E对)、FⅦ(A对)、FⅨ(D对)、FⅩ(B对)。FⅧ(C错，为本题正确答案)的生成不需要维生素K的参与。4.A。解析：本题是测试考生对如何诊断和治疗慢性粒细胞性白血病的掌握情况。该青年男性患者有巨脾，血白细胞明显增高，分类示中幼粒及晚幼粒细胞为主，而且中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，因此符合慢性粒细胞白血病诊断，因为诊断为慢性粒细胞白血病，所以治疗宜首选羟基脲。而DA方案适用于急性非淋巴细胞白血病，无感染则不宜应用三代头孢，不必保肝治疗，不宜切脾治疗，故答案是A。5.C。解析：患者青年女性，头晕、乏力(贫血表现)，红细胞(成年女性正常值3.5～5.0×/L)、血红蛋白70g/L(成年女性Hb正常值～g/L)降低，RBC3.0×/L(成年女性正常值3.5～5.0×/L)提示贫血，白细胞4.1×/L(正常值4～10×/L)，血小板×/L(正常值～×/L)，白细胞、血小板基本正常，血清铁蛋白4μg/L降低(缺铁性贫血时低于12μg/L)，故最可能的诊断是缺铁性贫血(C对)。慢性病性贫血(A错)多见于老年患者，有慢性炎症、感染、肿瘤等原发疾病的表现，血清铁蛋白常增多;巨幼细胞贫血(B错)多见于营养不良，维生素B12及叶酸摄入不足;地中海贫血(D错)有家族史，有溶血表现，血清铁蛋白不低且常增高;骨髓增生异常综合征(E错)多见于老年人，以血细胞病态造血为主，常表现为全血细胞减少。6.A。解析：根据患者血象可诊断为贫血，且有“月经量增多一年”病史，判断贫血的原因来自于月经量增多导致的失血性贫血。可对其采用补充铁剂等对症治疗，但最根本的措施是治疗原发病，即控制月经量，寻找经量过多的病因，最根本的治疗措施是治疗妇科疾病(A对)。给予雄性激素(B错)、给予铁剂(C错)、给予糖皮质激素(D错)、给予维生素B12及叶酸(E错)均为对症治疗，治标不治本，故不是最根本的治疗。7.E。解析：Auer小体，MPO染色(+)即为急性早幼粒细胞白血病(M3)。8.E。解析：①三系细胞减少+増生极度低下→再生障碍性贫血(E对)，故本题选E。②三系细胞减少+增生极度活跃(原始细胞20%)+胸骨压痛→急性白血病。③三系细胞减少+增生极度活跃(原始细胞20%)+无胸骨压痛→骨髓增生异常综合征。④淋巴结肿大→淋巴瘤。⑤阵发性睡眠性血红蛋白尿→睡眠中有酱油色尿。9.C。解析：细胞非特异性酯酶染色(A错)主要用于急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病的鉴别。糖原染色(B错)对于鉴别三种急性白血病类型有一定参考价值。血细胞染色体检查(D错)的检查过程与结果分析对遗传性血液病和恶性血液病的诊断分型及病因和发病机制的研究有重要作用。细胞髓过氧化物酶染色(E错)对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。10.D。解析：女，72岁，乏力，面色苍白1年(中老年女性，贫血表现)，40年前行胃大部切除术(胃大切术后，丧失大量壁细胞，体内无法分泌足够量的内因子和胃酸，用以促进维生素B12和铁的吸收，患者可出现由于维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血，或缺铁性贫血)，查体：T36.5℃，P90次/分，R16次/分，BP/80mmHg，皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹部见一长约7cm陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，实验室检查：Hb70g/L，粪隐血(-);胃镜：吻合口炎症(慢性炎症可导致铁利用障碍，造成贫血)，综上所述，与病人贫血有关的因素包括铁缺乏(B对)可导致缺铁性贫血、胃酸缺乏(C对)可导致铁吸收障碍，由于患者缺少维生素B12可导致叶酸缺乏(D对)，从而产生巨幼红细胞性贫血。胃蛋白酶缺乏(A错)与病人贫血无直接关系。11.E。孕期巨幼细胞贫血的主要临床表现为乏力、头晕、心悸以及皮肤黏膜苍白，外周血象为Hbg/L，血细胞比容降低，MCVfl，MCH32pg，Plt(血小板计数正常值～×/L)减少，网织红细胞(正常值0.05)减少，根据患者的临床表现和实验室检查，最可能的诊断为巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血是由于缺乏叶酸或维生素B12所引起，因此为明确诊断，首先进行的检查为血清叶酸、维生素B12测定(E对)。尿Rous试验(A错)是慢性血管内溶血的诊断依据。粪隐血试验(B错)是消化道出血的诊断依据。血清铁、铁蛋白测定(C错)是缺铁性贫血的诊断依据。Coombs试验(D错)是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。12.D。①MCVfl就是大细胞贫血，故诊断巨幼红细胞贫血(D对)，故本题选D。②缺血性贫血、慢性病性贫血、脾功能亢进导致的贫血都属于缺铁导致的小细胞贫血。③再生障碍性贫血是正细胞贫血。13.E。老年女性患者，既往有纳差、上腹部不适3年病史(慢性胃炎症状)。胃镜检查：胃黏膜变薄，皱襞稀疏(慢性萎缩性胃炎的胃镜表现)，Hb86g/L(90g/L为中度贫血)，MCVfl(fl为大细胞性贫血)，诊断为慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎分为A型胃炎和B型胃炎，A型胃炎多累及壁细胞，导致内因子分泌减少，VitB12吸收障碍，发生巨幼细胞性贫血，故该患者应主要补充的维生素是维生素B12(E对)。维生素C(A错)缺乏可引起坏血病;维生素A(B错)缺乏可引起夜盲症;维生素E(C错)缺乏可引起轻度贫血;维生素K(D错)缺乏可引起出血。14.B。患者青年男性，头晕乏力1月，加重伴鼻出血3天，查体：贫血貌，全身皮肤散在出血点(贫血、出血症状);血常规检查：Hb75g/L(成年男性Hb正常值～g/L)，WBC1.2×/L(正常4～10×/L)，Plt15×/L(正常～×/L)，网织红细胞0.(正常0.～0.)，提示全血细胞减少，故患者诊断为再生障碍性贫血可能性大。再障患者免疫异常主要表现为外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞Ⅰ型(Th1)、CD4+T细胞(A错)、CD8+T抑制细胞(B对)和γδTCR+T细胞(E错)比例增高，T细胞分泌的造血负调控因子如IL2、IFN-γ、TNF明显增多(C错)。补体是存在于正常人血清和组织液中的具有酶活性的蛋白质，与机体免疫调节有关，但再障的免疫异常是骨髓造血微环境的免疫异常，主要引起免疫细胞及其分泌的造血调节因子，而对血清补体无明显影响(D错)。15.B。患者中年男性，便血病史(缺铁性贫血的原发病表现)，面色苍白(贫血表现)，血常规示Hb60g/L(成年男性正常值～g/L)、MCV72fl(正常值80～fl)、MCHC27%(正常值32%～35%)，提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞0.(正常值0.～0.)，计数轻度增高，故可初步诊断为缺铁性贫血。缺铁性贫血的特异性临床表现有精神行为异常、易感染、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难、毛发干枯、脱落，皮肤干燥、皱缩，匙状甲(B对)。皮肤瘀斑(A错)多见于出凝血障碍性疾病;酱油色尿(C错)见于血管内溶血，如蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等;巩膜黄染(D错)可见于各类黄疸，如溶血性黄疸、梗阻性黄疸等;肝脾肿大(E错)可见于多种疾病，如肝癌、白血病等。16.E。该孕妇，主诉乏力，易倦，检査血红蛋白低于正常，诊断为贫血，应进食含铁丰富的食物，如猪肝(E对)、鸡血、豆类。蔬菜、水果(A错);豆浆、牛奶(B错);淀粉类主食(C错);含钙多的物质(D错)含铁均较猪肝、肉类少。17.B。患者育龄女性，既往胃大部切除术史，月经量稍多(缺铁性贫血的病因)，近一年出现头晕、乏力、面色逐渐苍白(贫血表现)，检查：Hb76g/L(成年女性正常值Hbg/L)，RBC3.1×/L(成年女性正常值3.5～5.0×/L)提示贫血，网织红细胞0.(正常值0.～0.)符合缺铁性贫血网织红细胞变化，故最可能的诊断为缺铁性贫血，缺铁性贫血的组织缺铁表现包括毛发干枯、脱落(A错);口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩(C错);指甲缺乏光泽、脆薄易裂、匙状甲(D错);缺铁性贫血由于组织缺氧，可刺激心率加快、心搏增强，长此以往，会导致左心室代偿性肥大，二尖瓣相对性关闭不全，可在心尖部闻及收缩期吹风样杂音(E错);巨幼细胞性贫血常有行走不稳，深感觉减退(B对)症状。18.D。患者青少年女性，发热、鼻出血3天(贫血、发热、出血是急性白血病正常骨髓造血功能受抑的表现)，查体：全身浅表淋巴结肿大，肝脾肋下均可触及边缘(肝脾轻度肿大)，胸骨压痛(+)(白血病细胞浸润可使肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，淋巴结肿大以ALL较多见，肝脾肿大多为轻至中度)，骨髓细胞学检查：骨髓原始细胞占0.65(骨髓原始细胞≥骨髓有核细胞(ANC)的30%(FAB分型)或≥20%(WHO分型)即可诊断为急性白血病)，提示急性白血病，过氧化物酶(-)(主要见于急性淋巴细胞白血病)，非特异酯酶染色(-)(主要见于急性淋巴细胞白血病)，故患者最可能的诊断为急性淋巴细胞白血病(D对)。急性早幼粒细胞白血病(A错)淋巴结肿大少见，过氧化物酶染色强阳性，非特异酯酶染色可阳性，不能被NaF抑制;急性粒-单核细胞白血病(B错)过氧化物酶染色阳性，非特异酯酶染色阳性;急性单核细胞白血病(C错)过氧化物酶染色可阳性，非特异酯酶染色阳性，可被NaF抑制;急性红白血病(E错)糖原染色强阳性。19.A。患者青年女性，头晕、乏力(贫血表现)伴月经量增多1年，查体：下肢皮肤瘀点，提示出血，血常规Hb60g/L(成年女性正常值～g/L)，提示贫血，WBC2.8×/L(正常4～10×/L)，Plt38×/L(正常～×/L)，网织红细胞0.(正常值0.～0.)，提示全血细胞减少(符合骨髓增生异常综合征的血象特点)，胸骨骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，未见巨核细胞(符合骨髓增生异常综合征的骨髓象特点)，故患者最可能的诊断是骨髓增生异常综合征(E对)。特发性血小板减少性紫癜(A错)可有贫血、皮肤黏膜出血表现，但骨髓象巨核细胞数量正常或增加，有成熟障碍;再生障碍性贫血(B错)常表现为全血细胞减少，贫血、出血、感染等症状，但骨髓增生减低或重度减低;阵发性睡眠性血红蛋白尿(C错)典型表现为血红蛋白尿，可出现全血细胞减少，网织红细胞计数增高，骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显;慢性失血性贫血(D错)骨髓代偿性增生活跃，网织红细胞计数增高，粒系、巨核系无明显变化。20.A。患者术中失血后补充大量平衡盐溶液，血压偏低但并无休克的症状及体征提示血容量已基本补足，Hb80g/L提示出现中度贫血(正常成年男性Hb浓度应不低于g/L，60～90g/L为中度贫血)，胸闷气促是由于贫血导致机体携氧能力下降，此时最好输注悬浮红细胞(A对)。悬浮红细胞是全血经离心去除大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成的，适用于大多数需要补充红细胞，提高携氧能力的患者。浓缩血小板主要作用是补充血小板，主要用于治疗再生障碍性贫血和各种血小板低下疾病(B错)。全血(C错)由于成分多样，易引发输血反应，现已很少应用。此外，若在贫血较严重但血容量正常时输注全血，易导致循环超负荷。普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆适合于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血的出血倾向(DE错)。

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