自身免疫性化生性萎缩性胃炎

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前言

自身免疫性化生性萎缩性胃炎（autoimmunemetaplasticatrophicgastritis,AMAG）是一种自身免疫介导的慢性胃炎。

女性多见，炎症部位主要在胃底、体的泌酸粘膜，导致壁细胞进行性的破坏，胃底、体粘膜的萎缩，即A型萎缩性胃炎。

随后出现胃酸缺乏症及高胃泌素血症，导致小肠铁离子吸收不良，数十年后，AMAG可导致维生素B12的吸收障碍，最终造成大细胞性贫血，即恶性贫血（perniciousanemia,PA），部分病人可出现神经系统损害。

其免疫学特点为患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体，包括内因子抗体、壁细胞抗体等，分别造成维生素B12吸收障碍和胃酸分泌减少等。

持续的低胃酸环境和高胃泌素血症，可导致肠嗜铬样细胞（enterochromaffin-likecells，ECL细胞）的增生、I型胃神经内分泌肿瘤的形成。

年9月在澳大利亚悉尼召开的世界胃肠病学大会将A型萎缩性胃炎命名为“自身免疫性化生性萎缩性胃炎（autoimmunemetaplasticatrophicgastritis,AMAG）”。H.pylori感染所致萎缩性胃炎，称为B型萎缩性胃炎。

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流行病学

AMAG女性多见，大概是男性患者的3倍，高发年龄60岁以上。

日本约63.7%的AMAG患者以中老年女性多见，平均年龄67.2岁。年北医三院的数据推测中国AMAG的年检出率约0.9%。

但近期瑞典的前瞻性研究表示，35-45岁年龄段发病率在增加。美国的非裔及非白人拉美裔AMAG患者发病年龄低于30岁，低于其他种族人群。

恶性贫血的总人群发病率约0.1%，60岁以上人群发病率约2%，欧洲发病率约4%，无明显性别差异。

早期学者们认为恶性贫血在北欧老年妇女中多见，随后发现恶性贫血在所有人群（白人、非裔美国人、拉丁美人）的发病率是相似的。

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症状

早期AMAG无症状。因其他原因行胃镜检查时偶然发现AMAG约34%，因贫血而诊断AMAG约37%，因其他原因如神经系统症状、AMAG家族史等确诊的约10%。

80%的AMAG患者有胃排空障碍，表现为消化不良，可能因为高胃泌素血症刺激胃窦的收缩。

恶性贫血是AMAG的晚期阶段，从维生素B12开始缺乏、胃粘膜轻度萎缩到出现重度临床表现、甚至恶性贫血，往往需要20-30年的时间。

在AMAG患者出现巨幼细胞性贫血前即可出现缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）的临床表现，且20-40%的恶性贫血患者合并有缺铁性贫血。

AMAG患者中54-62%有维生素B12缺乏性贫血，30%缺乏巨红细胞表现，35%的患者无贫血或维生素B12正常或升高。1.5%有溶血性贫血，2.5%有假血栓性微血管病。

本中心最近遇到一例AMAG合并自身免疫性溶血性贫血患者，应用糖皮质激素及利妥昔单抗治疗。

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血清学检测

高胃泌素血症、胃抗壁细胞抗体（anti-parietalcellantibody,PCA）阳性/抗内因子（anti-intrinsicfactorantibody,IF）抗体阳性是诊断AMAG所需的；

或伴有贫血，尤以维生素B12缺乏所致贫血为特点。

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）I降低70ng/ml，I/II比值降低3。

本中心研究数据，PGI/II比值1，提示AMAG的可能性更大。

患者可伴有甲状腺功能减低症、桥本氏病。

伴随糖尿病患者，应除外1型糖尿病。

维生素B12的缺乏也影响了同型半胱氨酸的代谢，导致高同型半胱氨酸血症。

AMAG患者中H.pylori的感染率较正常人群低。

血清抗壁细胞抗体、内因子抗体、H.pylori抗体、血清胃泌素-17被称为“血清学胃活检”。

抗壁细胞抗体的敏感性高约80-97%，但特异性低50-90.3%，可在恶性贫血症状出现前数年即可检测到，随后可消失，这可能是由于自身免疫性胃炎壁细胞的消失，所以部分恶性贫血患者抗壁细胞抗体阴性。

而内因子抗体是恶性贫血的特异性抗体，特异性高98.6-%，敏感性低约37-70%。

抗壁细胞抗体阳性，内因子抗体阴性患者在疾病后期可出现血清转化。

AMAG与H.pylori感染的相关性尚不清楚，血清胃泌素、PGI和胃酸分泌情况可作为诊断不同类型萎缩性胃炎的非侵入性检查方法。

AMAG时胃泌素升高，PGI降低，PGI/II比值降低，胃内呈低酸环境，H.pylori阴性；胃窦萎缩时胃泌素降低，PGI及比值正常，胃酸分泌正常，H.pylori阳性；多灶萎缩性胃炎（胃窦及胃体粘膜均萎缩），胃泌素降低，PGI降低，PGI/II比值降低，胃酸分泌减少，H.pylori阳性。

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胃镜表现

表现为胃底、体粘膜萎缩为主，根据皱襞、粘膜厚度、粘膜下血管透见等分轻中重度。

可在AMAG基础上形成I型胃神经内分泌肿瘤、部分胃增生性息肉，也可出现异型增生。此部分内容将于下一节阐述。

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病理

内镜医生行胃镜时除在病变处活检外，还需在胃底/体、胃窦的背景粘膜同时活检，以评估粘膜萎缩的程度及类型。

AMAG的病理表现分3个阶段：

a.早期局部泌酸腺体破坏、粘膜固有层浆细胞和淋巴细胞浸润，质子泵抑制剂治疗后的粘膜可以看到残存壁细胞的假性肥大；

b.中期，粘膜固有层浆细胞和淋巴细胞浸润增多,萎缩的腺体清晰可见，假幽门腺化生（泌酸黏膜胃窦化），这个特点是诊断AMAG特异的，尤其当胃窦粘膜无炎症或萎缩时；

c.后期，进展期AMAG的特点为“泌酸粘膜荒漠化（oxynticmucosadesertification）”,如泌酸腺体被粘膜固有层纤维化所替代；广泛的假幽门腺化生、胰腺腺泡化生、肠上皮化生，ECL细胞增生，而炎症改变减轻。胃窦G细胞肥厚或增生。

07

合并症

AMAG患者合并其他自身免疫性疾病的风险高3-5倍。

AMAG患者中1/3合并自身免疫性甲状腺疾病（autoimmunethyroiddisease,AITD）、6-10%合并1型糖尿病，其他如白癜风、艾迪森氏病、自身免疫性萎缩性舌炎、重症肌无力等。总体自身免疫疾病的合并风险为1.37，累及消化系统的自身免疫性疾病增加了消化系统癌的风险。

以色列的一项研究，1型糖尿病患者中，1/3的患者存在明显的自身免疫性甲状腺疾病，1/4存在自身免疫性胃病。

自身免疫性甲状腺疾病中，1/3的患者存在胃的自身免疫，1/10存在胰岛的自身免疫。

82%的自身免疫性甲状腺炎合并贫血。

研究表明，胃体萎缩性胃炎合并自身免疫性甲状腺疾病的危险因素有女性、抗胃壁细胞抗体阳性和肠上皮化生的存在，因此此类患者需筛查潜在的甲状腺疾病。

高胃泌素血症、血清嗜铬蛋白A（ChromograninA,CgA）升高、ECL细胞增生使AMAG合并其他自身免疫性疾病的风险增加。

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治疗

AMAG诊断明确后，随访是关键。

每1-2年复查胃镜，以监测粘膜萎缩的进展及相关胃疾病（如1型胃神经内分泌肿瘤、部分增生性息肉及异型增生等）的出现。

监测有无贫血及维生素B12、血清铁的水平，及时补充。监测甲状腺功能及血糖。

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