健康知识生活条件好，为何还会营养性贫

作者陈勤奋医院血液科副教授（导师）王　烨浦东新区金杨社区卫生服务中心全科主治医师

日前，从上海市浦东新区各个社区卫生服务中心的多名社区医生中遴选出的15名青年社区全科医生与15位上海市女医师协会的著名专家建立导师制的“结对”培养工程正式启动。

医院医院的医生怎样为社区的病人服务？今天，有请来自医院血液科的副主任医师陈勤奋和来自浦东新区金杨社区卫生服务中心的全科医师王烨，这师徒二人将给大家普及一下常见的营养性贫血防治知识，今后发现这些问题时，社区卫生服务中心就可以解决问题。

缺铁性贫血是怎么回事

营养性贫血，顾名思义，就是因营养缺乏导致的血红蛋白量或红细胞数低于正常。营养性贫血分为两大类，一为铁缺乏导致的缺铁性贫血，另一为叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血。现在大家条件都那么好了，不愁吃不愁穿，担心的是营养过剩，怎么还会有营养不足引起营养性贫血呢？让我们分别来看看吧。

说起来，缺铁性贫血是最常见的营养性贫血，至今仍是世界各国普遍而重要的健康问题，尤其是发展中国家。高危人群分别为妇女、婴儿和儿童。

铁是合成血红蛋白的重要原料，当体内贮存铁耗尽，血红蛋白的合成就会发生障碍。病人会出现不同程度的头晕、乏力、疲倦、耳鸣、活动后气急、心动过速、性欲减退，严重者可出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲脆薄易裂等外胚叶营养障碍。那么，铁从哪里来？又去了哪儿呢？

铁来自肠道吸收的外源性铁和衰老红细胞释放的内源性铁。我们每天从均衡的普通饮食中吸收的铁主要吸收部位在十二指肠和空肠上段，衰老红细胞释放的铁约80%可以被循环利用。正常人体除月经及上皮细胞脱落丢失铁外，并没有生理性排铁。因此，如果饮食中摄入足量的铁，没有月经过多及其他失血尤其是长期慢性失血，没有吸收障碍，一般是不会发生缺铁性贫血的。因缺铁性贫血而就诊的病人中，因子宫肌瘤、宫内节育环和月经失调导致的月经量过多是最常见的原因，其他原因还有长期痔疮出血、节食偏食所致铁摄入不足、胃全切除或大部切除所致吸收障碍、胃溃疡长期服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胃酸过低、慢性腹泻、幽门螺杆菌感染等。

值得警惕的是，缺铁性贫血常常是消化道肿瘤的首发表现，病人因出现贫血症状而就诊，医生在排查贫血原因时发现病人有慢性消化道出血，再进一步检查，发现慢性消化道出血的原因是胃癌或肠癌。因此，诊断了缺铁性贫血后千万不要忘记查一下引起缺铁的病因，以免漏诊肿瘤。

治疗当然是补充足够的铁，同时要去除引起缺铁的病因，尤其是消化道肿瘤需要及时诊断和治疗。补铁可以通过口服或静脉，首选口服铁剂。推荐琥珀酸亚铁和硫酸亚铁，前者含铁量高，吸收好，生物利用度高，不良反应小，后者是口服铁剂中的标准制剂，但胃肠反应较大。服用铁剂时应避免与茶、钙盐、镁盐同服。治疗至血红蛋白恢复正常后，还需要继续治疗3个月，否则容易复发。静脉铁剂不良反应发生率为13%~26%，因此仅限于不能耐受口服铁剂、或吸收障碍、或长期血透或有功能性缺铁的病人。

巨幼细胞性贫血又是怎么回事

叶酸和维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血是全世界最常见的维生素缺乏症。在我国，以叶酸缺乏为主；维生素B12缺乏在老年人群中较高，并随年龄而增加。

叶酸是一种水溶性B族维生素，新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多，但食物烹调、腌制及久储等均可被破坏。叶酸在人体的储存量仅5-10mg，成人每天摄入量推荐为g，妊娠和哺乳期女性需求更高，因此摄入不足容易缺乏。维生素B12是含钴的维生素，人体所需的维生素B12主要从动物性食物如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取，在人体的储存量为2~5mg，而成人每天摄入量推荐仅为2.4g，妊娠和哺乳期女性为2.6和2.8g，一般饮食中的摄取量已远超需要量，因此单纯因食物中含量不足而缺乏者较叶酸缺乏者少。

当妊娠、哺乳、婴儿、儿童以及慢性溶血、甲亢等叶酸需要量增加，或者酗酒、酒精性肝硬化、肠道疾病等叶酸吸收不良时，就会导致叶酸缺乏症，一些药物如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、抗癫痫药等会诱发叶酸缺乏症。长期严格素食、妊娠、哺乳、婴儿、儿童需要量增加、老年人萎缩性胃炎、胃酸缺乏、长期服用抑制胃酸分泌药物、胃大部切除或全胃切除、小肠疾病影响吸收、一些药物如二甲双胍等，都会引起维生素B12缺乏症。

叶酸和维生素B12缺乏都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等消化道症状，舌炎表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑伴疼痛，俗称“牛肉舌”。维生素B12缺乏还可以引起乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性等神经系统表现，老年人往往会误认为自己是“小中风”而去神经内科就诊。一些小儿和老年患者还会出现无欲、嗜睡或精神错乱等精神症状。

病人如果有上述巨幼细胞性贫血的临床表现，血常规检查发现贫血或伴有白细胞、血小板减少，平均红细胞体积（MCV）大于fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）大于32pg，应进一步进行血清叶酸和维生素B12测定，并分析病因。

治疗时根据缺什么补什么的原则，叶酸缺乏可口服叶酸，维生素B12缺乏可肌肉注射维生素B12、甲钴胺，但是维生素B12缺乏禁忌单用叶酸治疗，因为会加重神经系统损害。有些维生素B12缺乏者需要终身维持治疗，维持量为每月一次g维生素B12肌肉注射。同样也应注意去除病因。

所以，条件好了，食物选择多了，也要“会吃”，要纠正偏食习惯和不正确的烹调习惯。对全胃或胃大部切除、长期服用抗癫痫药、制酸药的病人，需要预防性口服叶酸或维生素B12。提醒一下，铁剂不能随意服用，以免造成机体铁过载。

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